Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen Asli
Berikut adalah contoh surat pernyataan kehilangan dokumen asli yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Lengkap] [Alamat Lengkap] [Nomor Telepon] [Alamat Email]
Kepada Yth. [Nama Pihak Penerima Surat] [Jabatan] [Instansi/Organisasi] [Alamat Instansi/Organisasi]
Perihal: Pernyataan Kehilangan Dokumen Asli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Alamat : [Alamat Lengkap] No. Telp : [Nomor Telepon]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah kehilangan dokumen asli berupa:
[Sebutkan jenis dokumen yang hilang, contoh: Surat Keterangan Lulus] [Sebutkan nomor dokumen, jika ada] [Sebutkan tanggal penerbitan dokumen, jika ada]
Kehilangan dokumen tersebut terjadi pada [Tanggal Kehilangan] di [Tempat Kehilangan].
Sehubungan dengan kehilangan dokumen tersebut, saya mohon agar pihak [Instansi/Organisasi] dapat menerbitkan kembali dokumen yang hilang tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan] [Nama Lengkap]
[Stempel, jika diperlukan]
Catatan:
- Silakan sesuaikan contoh surat ini dengan informasi yang sesuai dengan dokumen yang Anda kehilangan.
- Anda dapat menambahkan informasi tambahan seperti kronologi kejadian kehilangan dokumen, jika diperlukan.
- Anda juga dapat menambahkan informasi tentang upaya yang telah dilakukan untuk mencari dokumen yang hilang.
- Pastikan untuk menandatangani surat pernyataan dengan tinta dan cap jempol, jika diperlukan.
- Anda dapat menggandakan surat pernyataan ini dan menyerahkannya ke instansi/organisasi terkait.
Tips Tambahan:
- Simpan salinan surat pernyataan ini untuk arsip Anda.
- Sertakan bukti identitas diri Anda (KTP, SIM, Paspor) saat mengajukan permohonan penerbitan kembali dokumen yang hilang.
- Jika dokumen yang hilang terkait dengan dokumen penting seperti sertifikat tanah, segera laporkan kehilangan tersebut ke polisi.
- Anda juga dapat melaporkan kehilangan dokumen tersebut ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil setempat, jika terkait dengan dokumen kependudukan.
