Contoh Surat Pernyataan Perbedaan Nama
Surat Pernyataan Perbedaan Nama merupakan surat yang dibuat untuk menjelaskan perbedaan nama yang tercantum pada dokumen resmi, seperti KTP, Ijazah, atau Akte Kelahiran.
Berikut contoh Surat Pernyataan Perbedaan Nama:
[Nama Kota], [Tanggal]
Kepada Yth, [Nama Instansi] [Alamat Instansi]
Perihal : Pernyataan Perbedaan Nama
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat]
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah orang yang sama dengan yang tercantum pada dokumen resmi dengan nama [Nama pada Dokumen Resmi].
Perbedaan nama tersebut dikarenakan oleh [Alasan Perbedaan Nama].
Sebagai bukti, saya lampirkan:
- [Nama Dokumen Resmi]
- [Nama Dokumen Resmi]
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
[Nama Tertanda Tangan]
[Tanda Tangan]
[Stempel/Cap Jempol]
Catatan:
- Silakan ganti bagian yang dikurung siku dengan data yang sesuai.
- Anda dapat menambahkan atau mengurangi poin pada lampiran sesuai kebutuhan.
- Pastikan surat pernyataan ini ditandatangani dan dilegalisir oleh pihak yang berwenang, seperti kepala desa/lurah atau pejabat setempat.
Tujuan Surat Pernyataan Perbedaan Nama:
Surat pernyataan ini umumnya digunakan untuk keperluan:
- Administrasi: Mengurus dokumen resmi, seperti paspor, SIM, atau kartu keluarga.
- Pendaftaran: Memasuki sekolah, pekerjaan, atau mengikuti suatu program.
- Legalitas: Mengatasi perbedaan nama pada dokumen hukum, seperti akte kelahiran, akte perkawinan, atau sertifikat tanah.
Penting untuk diingat:
- Jika perbedaan nama terjadi karena kesalahan penulisan, Anda perlu meluruskan kesalahan tersebut melalui surat pernyataan dan dokumen pendukung yang sah.
- Jika perbedaan nama terjadi karena faktor lain, seperti perubahan nama, maka Anda perlu melengkapi persyaratan yang ditetapkan oleh instansi terkait.
Semoga contoh surat pernyataan perbedaan nama ini bermanfaat!
