Contoh Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan
Surat pernyataan perubahan data kependudukan merupakan dokumen penting yang diperlukan saat terjadi perubahan data pada dokumen kependudukan, seperti perubahan alamat, nama, atau tanggal lahir. Surat ini berfungsi sebagai bukti tertulis mengenai perubahan data yang terjadi dan digunakan sebagai dasar untuk proses perubahan data di instansi terkait.
Berikut adalah contoh surat pernyataan perubahan data kependudukan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .................................................... Tempat/Tanggal Lahir : .................................................... Jenis Kelamin : .................................................... Agama : .................................................... Pekerjaan : .................................................... Alamat : .................................................... Nomor Telepon : ....................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Perubahan Data Kependudukan:
- Nama : (sebutkan nama lama) diubah menjadi (sebutkan nama baru)
- Alamat : (sebutkan alamat lama) diubah menjadi (sebutkan alamat baru)
- Tanggal Lahir : (sebutkan tanggal lahir lama) diubah menjadi (sebutkan tanggal lahir baru)
- Jenis Kelamin : (sebutkan jenis kelamin lama) diubah menjadi (sebutkan jenis kelamin baru)
- Agama : (sebutkan agama lama) diubah menjadi (sebutkan agama baru)
- Nomor Induk Kependudukan (NIK) : (sebutkan NIK lama) diubah menjadi (sebutkan NIK baru)
Alasan Perubahan Data:
- (sebutkan alasan perubahan data secara jelas dan detail)
Perubahan data ini benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
.................................................... (Tanda tangan)
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan contoh surat ini dengan jenis perubahan data yang Anda alami.
- Pastikan semua data yang tercantum dalam surat pernyataan benar dan akurat.
- Tulis surat pernyataan dengan tinta hitam di atas kertas bermaterai.
- Lampirkan surat pernyataan ini bersama dokumen pendukung lainnya saat mengajukan permohonan perubahan data kependudukan.
Dokumen Pendukung:
- Akta Kelahiran (jika ada perubahan nama atau tanggal lahir)
- Surat Keterangan dari RT/RW
- Surat Keterangan dari Kepolisian
- Surat Nikah (jika ada perubahan nama atau alamat)
- Surat Cerai (jika ada perubahan status perkawinan)
Penting untuk diingat bahwa setiap daerah memiliki persyaratan dan prosedur yang berbeda dalam proses perubahan data kependudukan. Anda dapat menghubungi kantor Disdukcapil setempat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.
