Contoh Surat Izin Puskesmas
Berikut adalah contoh surat izin puskesmas yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Pengirim]
[Jabatan Pengirim]
[Instansi Pengirim]
[Alamat Pengirim]
[Nomor Telepon Pengirim]
[Email Pengirim]
Kepada Yth.
[Nama Kepala Puskesmas]
[Jabatan Kepala Puskesmas]
[Nama Puskesmas]
[Alamat Puskesmas]
Perihal: Permohonan Izin Penggunaan Fasilitas Puskesmas
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami [Nama Pengirim] dari [Instansi Pengirim] mengajukan permohonan izin untuk menggunakan fasilitas Puskesmas [Nama Puskesmas] untuk kegiatan [Sebutkan kegiatan].
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:
- Tanggal: [Tanggal kegiatan]
- Waktu: [Waktu kegiatan]
- Lokasi: [Lokasi kegiatan]
Kami memohon izin untuk menggunakan fasilitas Puskesmas [Nama Puskesmas] berikut:
- [Sebutkan fasilitas yang ingin digunakan]
Kami bersedia bertanggung jawab atas keamanan dan kebersihan fasilitas Puskesmas selama kegiatan berlangsung.
Sebagai informasi tambahan, kami lampirkan [Sebutkan lampiran, misal: proposal kegiatan].
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pengirim]
[Jabatan Pengirim]
[Tanda Tangan]
[Stempel Instansi]
Catatan:
- Anda dapat mengganti contoh isi surat ini dengan informasi yang sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan Anda menyertakan semua informasi yang diperlukan dalam surat, termasuk lampiran yang relevan.
- Anda juga dapat menambahkan informasi lain yang dirasa perlu.
Semoga contoh surat ini dapat membantu Anda dalam mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas Puskesmas.
