Contoh Surat Permohonan Peserta BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat permohonan peserta BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan [Nama Cabang] [Alamat Cabang]
Perihal: Permohonan Keikutsertaan Program BPJS Kesehatan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- No. KTP: [Nomor KTP]
- Alamat: [Alamat Lengkap]
- No. Telepon: [Nomor Telepon]
Mengajukan permohonan untuk menjadi peserta BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:
- Jenis Keikutsertaan: [Pilih: Pekerja Penerima Upah/Pekerja Bukan Penerima Upah/Mandiri/PBI/KIS]
- Kelas Rawat Inap: [Pilih: Kelas 1/Kelas 2/Kelas 3]
- Jumlah Tanggungan: [Jumlah Tanggungan]
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
- Fotokopi KTP
- [Dokumen Pendukung Lainnya (jika diperlukan)]
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Lengkap]
[Tanda Tangan]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan semua informasi yang Anda isi pada surat tersebut benar dan akurat.
- Sertakan dokumen pendukung yang diperlukan sesuai dengan jenis keikutsertaan BPJS Kesehatan yang Anda pilih.
- Anda dapat menyerahkan surat permohonan ini langsung ke kantor cabang BPJS Kesehatan terdekat atau melalui pos.
Informasi Penting:
- Anda dapat memperoleh informasi lebih lanjut mengenai persyaratan dan prosedur pendaftaran BPJS Kesehatan di website resmi BPJS Kesehatan atau dengan menghubungi call center BPJS Kesehatan.
- Pastikan Anda membaca dengan seksama semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku sebelum mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan.
Semoga informasi ini bermanfaat!
