Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Kendaraan Dinas
[Nama Instansi] [Alamat Instansi]
Surat Pernyataan Kehilangan
Nomor: [Nomor Surat] Perihal: Kehilangan Kendaraan Dinas
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pejabat] Jabatan : [Jabatan Pejabat] Nomor Pegawai : [Nomor Pegawai]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) di [Nama Instansi] dengan Nomor Pegawai [Nomor Pegawai].
- Saya telah ditugaskan untuk menggunakan kendaraan dinas dengan Nomor Polisi [Nomor Polisi].
- Pada tanggal [Tanggal Kehilangan], kendaraan dinas tersebut hilang di [Lokasi Kehilangan].
- Kehilangan kendaraan dinas tersebut telah dilaporkan kepada pihak berwajib [Nama Kepolisian] dengan Laporan Polisi Nomor [Nomor Laporan Polisi].
- Saya bertanggung jawab penuh atas kehilangan kendaraan dinas tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.
[Nama Kota], [Tanggal]
[Nama Pejabat]
[Jabatan Pejabat]
[Tanda Tangan]
[Stempel Instansi]
Catatan:
- Silakan ganti bagian yang diapit kurung siku [ ] dengan data yang sesuai.
- Surat pernyataan ini dapat digunakan sebagai dasar untuk penggantian kendaraan dinas yang hilang.
- Anda dapat menambahkan poin-poin lain yang dirasa perlu dalam surat pernyataan ini, seperti kronologi kejadian kehilangan kendaraan.
- Pastikan surat pernyataan ini ditandatangani dan diberi stempel oleh pejabat yang berwenang di instansi Anda.
Tips Tambahan
- Lampirkan dokumen pendukung: Anda dapat melampirkan dokumen pendukung seperti laporan polisi dan foto kendaraan yang hilang.
- Segera laporkan: Segera laporkan kehilangan kendaraan dinas kepada pihak berwajib dan instansi Anda.
- Hindari penggunaan kata-kata ambigu: Gunakan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
- Simpan salinan: Simpan salinan surat pernyataan ini untuk arsip Anda.
Semoga contoh surat pernyataan kehilangan kendaraan dinas ini bermanfaat!
