Contoh Surat Pernyataan Lahir

3 min read Oct 27, 2024
Contoh Surat Pernyataan Lahir

Contoh Surat Pernyataan Lahir

Surat pernyataan lahir adalah dokumen yang berisi pernyataan resmi dari orang tua atau wali tentang kelahiran seorang anak. Surat ini umumnya dibutuhkan untuk mengurus berbagai keperluan administrasi, seperti:

  • Pendaftaran Akta Kelahiran
  • Pendaftaran Sekolah
  • Pengurusan Asuransi
  • Melakukan Perjalanan

Berikut ini adalah contoh surat pernyataan lahir yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:

SURAT PERNYATAAN LAHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (Nama Ayah) Alamat : (Alamat Ayah) No. Telp : (Nomor Telepon Ayah)

Dengan ini menyatakan bahwa:

  1. Saya adalah ayah kandung dari anak yang bernama (Nama Anak).
  2. Anak tersebut lahir pada tanggal (Tanggal Lahir) pukul (Jam Lahir) di (Tempat Lahir).
  3. Ibu kandung dari anak tersebut bernama (Nama Ibu).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

**(Kota/Kabupaten), (Tanggal)

Yang Menyatakan,

(Tanda Tangan)

(Nama Terang)

Catatan:

  • Surat pernyataan ini harus ditandatangani oleh orang tua atau wali anak.
  • Surat pernyataan ini harus ditulis di atas kertas bermaterai.
  • Surat pernyataan ini sebaiknya dibuat rangkap 2, satu untuk disimpan dan satu untuk diserahkan kepada pihak yang membutuhkan.

Informasi Tambahan:

  • Nama dan alamat orang tua/wali: Pastikan nama dan alamat orang tua/wali tercantum dengan jelas dan lengkap.
  • Tanggal dan jam lahir: Pastikan tanggal dan jam lahir anak tercantum dengan benar.
  • Tempat lahir: Sebutkan tempat lahir anak secara spesifik, contohnya: Rumah Sakit, Klinik, atau di rumah.
  • Saksi: Anda dapat menambahkan kolom untuk tanda tangan saksi jika diperlukan.

Anda dapat memodifikasi contoh surat pernyataan lahir ini sesuai dengan kebutuhan. Pastikan untuk mengecek peraturan dan persyaratan yang berlaku di wilayah Anda terkait dengan pembuatan surat pernyataan lahir.