Contoh Surat Pernyataan Perubahan Nama Ijazah
Surat Pernyataan Perubahan Nama Ijazah ini dibuat untuk menyatakan bahwa:
Nama: [Nama lengkap sesuai ijazah] Nomor Induk Siswa Nasional (NISN): [Nomor NISN] Tempat, Tanggal Lahir: [Tempat lahir, Tanggal lahir] Nama Sekolah: [Nama sekolah] Jurusan: [Jurusan] Tahun Lulus: [Tahun lulus] Nomor Ijazah: [Nomor ijazah]
Menerangkan bahwa:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa nama saya yang tercantum pada Ijazah dengan Nomor Ijazah [Nomor ijazah] sebenarnya adalah [Nama yang benar].
Perubahan nama ini dikarenakan [Alasan perubahan nama, contoh: karena menikah, karena permohonan ganti nama, dll.].
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
[Nama lengkap sesuai ijazah]
[Tanda tangan]
[Stempel/Cap Jempol]
[Tempat, Tanggal]
Catatan:
- Silahkan ganti informasi yang ada di dalam kurung dengan informasi Anda sendiri.
- Anda bisa menambahkan poin-poin penting lainnya terkait perubahan nama pada surat pernyataan ini.
- Anda juga bisa menambahkan lampiran berupa dokumen yang mendukung perubahan nama, seperti akta perkawinan, surat keputusan pengadilan, dll.
- Untuk mendapatkan legalitas yang lebih kuat, Anda bisa meminta surat pernyataan ini dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, seperti kepala sekolah atau pejabat pemerintahan setempat.
Penting untuk diingat bahwa setiap institusi atau lembaga mungkin memiliki persyaratan yang berbeda untuk perubahan nama pada ijazah. Sebaiknya Anda menghubungi institusi terkait untuk mendapatkan informasi yang lebih detail.
