Contoh Surat Pernyataan Bersedia Berdomisili di Desa [Nama Desa]
[Nama Lengkap] [Alamat Lengkap] [Nomor Telepon]
Kepada Yth. [Nama Kepala Desa] [Jabatan] [Nama Desa]
Perihal: Pernyataan Bersedia Berdomisili di Desa [Nama Desa]
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- Tempat, Tanggal Lahir: [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir]
- Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin]
- Agama: [Agama]
- Pekerjaan: [Pekerjaan]
- Alamat: [Alamat Lengkap]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya bersedia berdomisili di Desa [Nama Desa], Kecamatan [Nama Kecamatan], Kabupaten [Nama Kabupaten].
- Saya akan mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di Desa [Nama Desa].
- Saya akan berpartisipasi aktif dalam kegiatan masyarakat di Desa [Nama Desa].
- Saya akan menjaga keamanan dan ketertiban di lingkungan Desa [Nama Desa].
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
[Nama Lengkap]
[Tanda Tangan]
[Stempel]
Catatan:
- Ganti semua [teks dalam kurung siku] dengan data yang sesuai.
- Anda dapat menambahkan poin-poin lain yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan dan peraturan di Desa [Nama Desa].
- Surat pernyataan ini perlu ditandatangani dan dilegalisir oleh pihak berwenang di Desa [Nama Desa].
Semoga contoh surat ini bermanfaat!
