Contoh Surat Pernyataan Calon Anggota PPS
Berikut adalah contoh surat pernyataan calon anggota PPS yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya adalah warga negara Indonesia yang berdomisili di [Nama Kelurahan/Desa] Kecamatan [Nama Kecamatan] Kabupaten/Kota [Nama Kabupaten/Kota].
- Saya bersedia untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Suara (PPS) pada Pemilihan Umum (Pemilu) tahun [Tahun Pemilu] di [Nama Kelurahan/Desa] Kecamatan [Nama Kecamatan] Kabupaten/Kota [Nama Kabupaten/Kota].
- Saya memenuhi persyaratan sebagai anggota PPS sebagaimana diatur dalam Peraturan KPU Nomor [Nomor Peraturan KPU] Tahun [Tahun] tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.
- Saya berjanji akan menjalankan tugas dan kewajiban sebagai anggota PPS dengan jujur, adil, dan bertanggung jawab.
- Saya berjanji akan menjaga rahasia pemungutan suara dan hasil penghitungan suara.
- Saya siap untuk mengikuti seluruh tahapan seleksi anggota PPS.
- Saya bersedia untuk diberhentikan dari jabatan anggota PPS jika terbukti melakukan pelanggaran hukum atau kode etik penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan untuk mengisi semua data dengan benar dan lengkap.
- Anda dapat menyertakan dokumen pendukung lain yang dibutuhkan, seperti fotokopi KTP, ijazah terakhir, dan surat keterangan sehat.
- Serahkan surat pernyataan ini kepada panitia seleksi anggota PPS di wilayah Anda.
Semoga informasi ini bermanfaat!
