Contoh Surat Pernyataan Perubahan Nama
Surat Pernyataan Perubahan Nama merupakan dokumen penting yang dibutuhkan untuk mengganti nama seseorang secara resmi. Dokumen ini memuat keterangan mengenai alasan perubahan nama, identitas lama dan baru, serta komitmen untuk bertanggung jawab atas perubahan nama tersebut.
Berikut adalah contoh surat pernyataan perubahan nama yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN NAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lama] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir]/[Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin] Agama : [Agama] Kewarganegaraan : [Kewarganegaraan] Alamat : [Alamat] Nomor Identitas : [Nomor Identitas]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- [Alasan perubahan nama]
- Saya bermaksud untuk mengubah nama saya dari [Nama Lama] menjadi [Nama Baru]
- Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat hukum yang timbul dari perubahan nama ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
**[Tempat], [Tanggal]
Yang Menyatakan,
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
Catatan:
- Silakan sesuaikan contoh surat ini dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan semua informasi yang tertera dalam surat sudah benar dan sesuai dengan identitas Anda.
- Tanda tangan di atas materai Rp. 10.000.
Kegunaan Surat Pernyataan:
Surat pernyataan perubahan nama digunakan untuk:
- Melakukan perubahan nama di berbagai dokumen resmi, seperti KTP, SIM, Akta Kelahiran, dll.
- Mengajukan permohonan perubahan nama ke pengadilan.
- Sebagai bukti resmi perubahan nama.
Penting:
- Setiap daerah mungkin memiliki format surat pernyataan perubahan nama yang berbeda.
- Konsultasikan dengan instansi terkait atau pengacara untuk mendapatkan format yang benar dan lengkap.
